Contoh format pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………..
NPM : …………….

INFORMASI UMUM
Nama ……………… Usia …………………….
Tanggal lahir …………… Jenis kelamin …………………
Suku Bangsa ………………Tanggal Masuk …………………
Waktu …………… Dari …………
Sumber Informasi ……………………………………………………...
Keabsahan (1-4 dimana 4 = sangat dipercaya) ………………….

Aktivitas/Istirahat
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan ………………. Aktifitas/hobi ………………….
Aktifitas waktu luang :……………………………………………
Perasaan bosan/tidak puas :……………………………………………...
Keterbatasan karena kondisi : …………………………………..
Tidur Jam :…………Tidur siang :……… Kebiasaan tidur : ………...
Insomnia …………Yang berhubungan dengan : ……………….
Rasa segar saat bangun : …………………………………..
Lain-lain : ………………………..

Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovasler : ……………………
Pernafasan : ……………………
Status Mental (mis. Menarik diri/letargi) : ……………………………
Pengkajian neuromuskuler : ……………………………………………
Massa/tonus otot : …………………………………………………….
Postur :…………………… Tremor : …………....
Rentang Gerak : ………………………………
Kekuatan : ………………. Deformitas : ………………

Sirkulasi
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi : ……… Masalah Jantung : …………
Demam Reumatik :………Edema mata kaki/kaki : ………
Flebitis : ………… Penyembuhan lambat : ………
Klaudikasi : ……………………………………………………..
Ekstremitas : Kesemutan :…… Kebas : …………………………
Batuk/hemoptisis : ……………………………………………..
Perubahan frekuensi/jumlah urine : ……………………….

Tanda (Objektif)
TD : ka dan Ki: Barang/duduk/berdiri : …………………………
Tekanan nadi : ……… Gap auskultatori : ……………
Nadi (palpasi): Karotis:………….Temporal : ……………….
Jugularis : ……………………Radialis : ………………..
Femoralis : ……………………Popliteal : ………………
Postibial : ……………………Dorsalis Pedis :………………..
Jantung (Palpasi):
Getaran : ……………………Dorongan : ………………
Bunyi jantung: Frekuensi : … Irama : … Kualitas: …
Friksi gesek :………… Murmur: …………………………...
Bunyi napas : Desiran vaskular : ……………Distensi vena jugularis : ……….
Ekstremitas : Suhu: ……Warna : ……………………..
Pengisian Kapiler : …………………………………………..
Tanda Homans’s: ……….. Varises : ……………………….
Abnormalitas kuku : ………………………………………….
Penyebaran/kualitas rambut : ………………………………….
Warna : ………membran mukosa : ……….Bibir: ………
Punggung kuku: ……….. Konjungitva : ……Sklera: …………...
Diaforesis : …………………………………………….

Integritas Ego
Gejala (Subjektif)
Faktor Stres : …………………………………………….
Cara menangani stress : …………………………………………
Masalah2 finansial :……………………………………………...
Status hubungan : …………………………………...
Faktor2 budaya : …………………………………...
Agama : ………….. Kegiatan Keagamaan : ……………
Gaya hidup : …………… Perubahan terakhir : ………
Perasaan2 Ketidakberdayaan :…………………………………..
Keputus asaan : ………. Ketidakberdayaan : ……………

Tanda (Objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):
Tenang :………………Cemas: ……Marah : ………………
Menarik diri : ……………………………Takut : ……………
Mudah tersinggung: ……………………Tidak Sabar : ………
Euforik : ……………………………………………………...
Respons2 fisiologis yang terobsesi : ……………………..…..

Eliminasi
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : ……………Penggunaan laksatif : ………………
Karakter feses : …………BAB Terakhir :………………………….
Riwayat perdarahan : …………Hemoroid : ……………………….
Konstipasi : …………………Diare : ………………………….
Pola BAK : …………………Inkontinensia/kapan: …………….
Dorongan : ………Frekuensi: ……… Retensi : …………..
Karakter Urine : …………………………………………………..
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : ………………………………
Riwayat penyakit ginjal/kandung :………………………………..
Penggunaan diuretic : …………………………………………..

Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan: ……. Lunak/keras :……………
Massa : ……………………Ukuran/lingkar : ………………
Bising Usus: ……………………………………………………….
Hemoroid :……………………………………………………..
Perubahan kandungan kemih : …….. BAK terlalu sering: ……

Makanan/Cairan
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : ………Jumlah makanan perhari: …………
Makanan terahir/masukan : ………Pola diit : ………………
Kehilangan selera makan :…………. Mual/muntah: …………..
Nyeri ulu hati/salah cerna : …………….Yang berhubungan dengan……………….
Disembuhkan oleh : ……………………………………………..
Alergi/intoleransi makanan : …………………………………..
Masalah2 mengunyah/menelan : …………………………………..
Gigi : …………………………………………………………….
Berat badan biasa: ………………Perubahan berat badan :…………..
Penggunaan diuretik : …………………………………………..

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang …………. Tinggi badan ……….. Bentuk tubuh …………….
Turgor kulit : …… kelembaban/kering membran mukosa : ………
Edema : Umum: ………Dependen: ………………………………..
Periorbital : ……………. Asites : ………………………….
Distensi vena jugularis : ………………………………….
Pembesaran tiroid : ……….. hernia/massa …………………… halitosis : ………………………
Kondisi gigi/gusi :……………………………………………..
Penampilan lidah :……………………………………………..
Membran mukosa :……………………………………………..
Bising Usus :…………………………………………….
Bunyi napas : …………………………………………….
Urin S/A atau : Kemstiks: ………………………………….

Higiene
Gejala (Subjektif)
Aktifitas sehari-hari : Tergantung/Mandir : ………………
Mobilitas : ………………Makan : ………………………….
Higiene : ………………Berpakaian : ……………………….
Toileting : ………………
Waktu mandi yang diinginkan :……………………………….
Pemakaian alat bantu/prostetik :……………………………….
Bantu diberikan oleh : ………………………………………….

Tanda (Objektif)
Penampilan Umum : ……………………………………………
Cara berpakaian : ……. Kebiasaan Pribadi: ……………..
Bau badan : ……… Kondisi kulit kepala : ……………
Adanya kuku : …………………………………………….

Neurosensori
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : ………………………………………
Sakit kepala : Lokasi nyeri : …………Frekuensi: …………………
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : …………………………..
Stroke (gejala sisa) : ………………………………………………
Kejang : ………Tipe : ……Aura ………… Frekuensi : …………
Status postikal : ………………Cara mengotrol : …………………
Mata : kehilangan penglihatan:……Pemeriksaan terakhir: ……….
Glaukoma : ………………… Katarak : …………………….
Telinga : kehilangan pendengaran : …… Pemeriksaan terkhir: …… Epistaksis : ……………………………………………………

Tanda (Objektif)
Status Mental : …………………………………………..
Terorientasi /disorientasi :
Waktu : ………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………..
Orang : …………………………………………………….
Kesadaran : ………. Mengantuk : ……. Letargi:………………..
Stupor : ………………Koma: …………………………..
Kooperatif : ………Menyerang : ……Delusi : ………………
Halusinasi : ……………… Afek (gambarkan) : …………

Memori : saat ini: ………yang lalu : ………………………..
Kaca mata : ……………… Kontak Lensa : …………. Alat bantu dengar: …………
Ukuran/reaksi pupil: ka/ki…………………………………………
Facial drop: ………………. Menelan :………………………….
Genggaman tangan/lepas : Ka/ki : …… Postur: …………………..
Refleks tendon dalam : …………Paralisis: ……………………

Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala (Subjektif)
Lokasi ……… intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) ……… frekuensi ……........
Kualitas : ………Durasi : …….Penjalaran : ……………………….
Faktor-faktor pencetus : ……………………………………………
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : ………….

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka: …….. menjaga area yang sakit : ……………
Respons emosional : ………Penyempitan fokus : ………………

Pernapasan:
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/sputum : ………………
Riwayat bronkhitis : …………. Asma : ………………
Tuberkulosis : ……………… Emfisema : ……..
Pneumonia kambuhan : ……………………………………………..
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : ………………………….
Perokok : ……Pak/hari : ………..Lama dalam tahun: ………
Penggunaan alat bantu pernafasan: ………Oksigen : …………

Tanda (Objektif)
Pernafasan: Frekuensi : ….. Kedalam :…….. Simetris :…………
Penggunaan otot-otot asesori : ……napas cuping hidung : ………
Fremitus : …………………………………………………..
Bunyi nafas :………………………………………………………
Egofoni :……………………………………………………..
Sianosis :………………… jari tabuh :……………………
Karakteristik sputum : …………………………………………….
Fungsi mental/gelisah :…………………………………………….

Keamanan :
Gejala (Subjektif)
Alergi / sensistivitas : ………………. Reaksi : …………………
Perubahan sistem imun sebelumnya :………………… Penyebab: …………………
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : …………………………………
Perilaku resiko tinggi : ……………Pemeriksaan : ………………
Transfusi darah/jumlah : ……………… Kapan : ………………
Gambaran reaksi : ……………………………………………
Riwayat cedera kecelakaan : ………………………………………
Fraktur/dislokasi : ……………………………………………
Astritis/sendi tak stabil : …………………………………
Masalah punggung : …………………………………………
Perubahan pada tahi lalat : …………….. Pembesaran nodus : ……
Kerusakan penglihatan, pendengaran : …………………………….
Protese : ………………Alat ambulatori : ……………………….

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : ……………Diaforesis : ………………………….
Integritas kulit : ………………………………………………….
Jaringan parut : ……………… Kemerahan :………………………
Laserasi : …………………Ulserasi : ……………………….
Ekimosis : …………………Lepuh :…………………………..
Luka bakar : (derajat/persen) : …. drainase : ……………………..
Tanda lokasi dengan gambar








Kekuatan Umum : ……… Tonus Otot : ………………
Cara berjalan : …………………ROM : ………………
Parestesia/paralisis : .........................................................................
Hasil kultur, pemeriksaan Sistem Imun : ……………………..

Seksualitas : (Komponen dari interaksi sosial)
Aktif melakukan hubungan seksual : ………………………………
Penggunaan kondom : ……………………………………………
Masalah-masalah/kesulitas seksual : ………………………………
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : ………………………

Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke :……lamanya siklus: ………durasi : ……………
Periode menstruasi terakhir : ………Menopause : ………………
Rabas vaginal : ………berdarah antara periode : ………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : ……………………………………………………………….…..
PAP smear terakhir : ……………………………………………

Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis : ……………….. Gangguan Prostat : ………………
Sirkumsisi : ………………Vasektomi : ………………
Melakukan pemeriksaan sendiri : …..... Payudara/Testes: ………………………
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : …………………………………………...

Tanda (Objektif)
Pemeriksaan : ………………Payudara/penis/tertis : ……………
Kutil genital/lest : ……………………………………………

Interaksi Sosial
Gejala/subjektif
Status perkawinan : …………….......... Lama: …………………..
Hidup dengan : …………………………………………………….
Masalah/masalah/stress: ………………………………………......
Keluarga besar : ……………………………………………
Orang pendukung lain : ……………………………………………
Peran dalam struktur keluarga : ……………………………………
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi ……………………..........................................................................
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : ……………………………………………………………………..

Tanda (Objektif)
Bicara: jelas : ……………… Tak jelas : …………………
Tidak dapat dimengerti: ……. Afasia : ………………………….
Pola bicara tak biasa/kerusakan : ……………………………….
Penggunakan alat bantu bicara :…………………………………..
Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain
: ……………………………………………………………………
Pola interaksi keluarga (perilaku) : ………………………………..

Penyuluhan /Pembelajaran
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus): ………….. Melek huruf : ……………
Tingkat pendidikan : …………………………………………
Ketidakmampuan belajar (khusus) : …...........................................
Keterbatasan kognitif : …………………………………………
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : ………………………

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama, kultural yang dianut) : ………………………………
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : …………………
Diabetes : …………………… Tuberkulosis: …………………..
Penyakit jantung : ………. Stroke : …………………………
TD Tinggi : ….......................... Epilepsi : ……………………
Penyakit ginjal: ……………….. Kanker…: …………………..
Penyakit jiwa: ………….. Lain-lain : …………………………
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) …………………
Obat dosis waktu Diminum secara teratur Tujuan
……… ……. ………. …………………….. ……………. ……… ……. ………. ……………………..…………….
……… ……. ……….………………………..…………….

Obat tanpa resep : obat-obat bebas :………………………………..
Obat-obat warung :………..Tembakau: ……….Perokok/tembakau: ……….
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi) : …………………………
Diagnosa saat masuk perdokter : …………………………………
Alasan di rawat per pasien : …………………………………...
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya ………………………………………………………………………
Bukti kegagalan untuk perbaikan : ……….…………………
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : …………………………

Pertimbangan rencana pulang
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : …………………
Tanggal informasi di dapatkan : …………………………………
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : …………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : ……………
Keuangan : …………………………………………...
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : ………………………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : …….
Penyiapan makanan : …… Berbelanja : ………
Transportasi : …………………Ambulasi :………………...
Obat/terapi IV: …………………Pengobatan : ………………
Perawatan luka : ………………. Peralatan : ………………
Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) : ………………………………….
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : ………………...
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ………………...