Kamis, 04 Februari 2010

Dilarang Meninggalkan Blog Ini Tanpa Komentar

Hehe.. sekedar iseng. Jika kalian mampir kesini atau kesesat disini. Jangan segan2 untuk langsung mengomentari beberapa artikel. Dan jika tak sempat, kalian bisa "ngeshout" di widget Shoutmix saya. hehehe.. Cuma iseng memberi tahu, atau bisa dibilang sedikit Info. Blognya Adi sudah berstandar DoFollow...
Diposkan oleh adi_prasha di 20:41 0 komentar
Reaksi:
Halo semua! saya baru belajar bikin ebooks. Yang isinya Belajar Promosi Blog ke beberapa situs. Jadi saya harap ebooks saya berguna bagi "Blogging Life" kalian. . . Btw blognya adi ini udah berstandar dFolow temen2s. ,buat yg mampir kesini ea salam sayang dariq y buat kamu.,...

Contoh format pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………..
NPM : …………….

INFORMASI UMUM
Nama ……………… Usia …………………….
Tanggal lahir …………… Jenis kelamin …………………
Suku Bangsa ………………Tanggal Masuk …………………
Waktu …………… Dari …………
Sumber Informasi ……………………………………………………...
Keabsahan (1-4 dimana 4 = sangat dipercaya) ………………….

Aktivitas/Istirahat
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan ………………. Aktifitas/hobi ………………….
Aktifitas waktu luang :……………………………………………
Perasaan bosan/tidak puas :……………………………………………...
Keterbatasan karena kondisi : …………………………………..
Tidur Jam :…………Tidur siang :……… Kebiasaan tidur : ………...
Insomnia …………Yang berhubungan dengan : ……………….
Rasa segar saat bangun : …………………………………..
Lain-lain : ………………………..

Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovasler : ……………………
Pernafasan : ……………………
Status Mental (mis. Menarik diri/letargi) : ……………………………
Pengkajian neuromuskuler : ……………………………………………
Massa/tonus otot : …………………………………………………….
Postur :…………………… Tremor : …………....
Rentang Gerak : ………………………………
Kekuatan : ………………. Deformitas : ………………

Sirkulasi
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi : ……… Masalah Jantung : …………
Demam Reumatik :………Edema mata kaki/kaki : ………
Flebitis : ………… Penyembuhan lambat : ………
Klaudikasi : ……………………………………………………..
Ekstremitas : Kesemutan :…… Kebas : …………………………
Batuk/hemoptisis : ……………………………………………..
Perubahan frekuensi/jumlah urine : ……………………….

Tanda (Objektif)
TD : ka dan Ki: Barang/duduk/berdiri : …………………………
Tekanan nadi : ……… Gap auskultatori : ……………
Nadi (palpasi): Karotis:………….Temporal : ……………….
Jugularis : ……………………Radialis : ………………..
Femoralis : ……………………Popliteal : ………………
Postibial : ……………………Dorsalis Pedis :………………..
Jantung (Palpasi):
Getaran : ……………………Dorongan : ………………
Bunyi jantung: Frekuensi : … Irama : … Kualitas: …
Friksi gesek :………… Murmur: …………………………...
Bunyi napas : Desiran vaskular : ……………Distensi vena jugularis : ……….
Ekstremitas : Suhu: ……Warna : ……………………..
Pengisian Kapiler : …………………………………………..
Tanda Homans’s: ……….. Varises : ……………………….
Abnormalitas kuku : ………………………………………….
Penyebaran/kualitas rambut : ………………………………….
Warna : ………membran mukosa : ……….Bibir: ………
Punggung kuku: ……….. Konjungitva : ……Sklera: …………...
Diaforesis : …………………………………………….

Integritas Ego
Gejala (Subjektif)
Faktor Stres : …………………………………………….
Cara menangani stress : …………………………………………
Masalah2 finansial :……………………………………………...
Status hubungan : …………………………………...
Faktor2 budaya : …………………………………...
Agama : ………….. Kegiatan Keagamaan : ……………
Gaya hidup : …………… Perubahan terakhir : ………
Perasaan2 Ketidakberdayaan :…………………………………..
Keputus asaan : ………. Ketidakberdayaan : ……………

Tanda (Objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):
Tenang :………………Cemas: ……Marah : ………………
Menarik diri : ……………………………Takut : ……………
Mudah tersinggung: ……………………Tidak Sabar : ………
Euforik : ……………………………………………………...
Respons2 fisiologis yang terobsesi : ……………………..…..

Eliminasi
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : ……………Penggunaan laksatif : ………………
Karakter feses : …………BAB Terakhir :………………………….
Riwayat perdarahan : …………Hemoroid : ……………………….
Konstipasi : …………………Diare : ………………………….
Pola BAK : …………………Inkontinensia/kapan: …………….
Dorongan : ………Frekuensi: ……… Retensi : …………..
Karakter Urine : …………………………………………………..
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : ………………………………
Riwayat penyakit ginjal/kandung :………………………………..
Penggunaan diuretic : …………………………………………..

Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan: ……. Lunak/keras :……………
Massa : ……………………Ukuran/lingkar : ………………
Bising Usus: ……………………………………………………….
Hemoroid :……………………………………………………..
Perubahan kandungan kemih : …….. BAK terlalu sering: ……

Makanan/Cairan
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : ………Jumlah makanan perhari: …………
Makanan terahir/masukan : ………Pola diit : ………………
Kehilangan selera makan :…………. Mual/muntah: …………..
Nyeri ulu hati/salah cerna : …………….Yang berhubungan dengan……………….
Disembuhkan oleh : ……………………………………………..
Alergi/intoleransi makanan : …………………………………..
Masalah2 mengunyah/menelan : …………………………………..
Gigi : …………………………………………………………….
Berat badan biasa: ………………Perubahan berat badan :…………..
Penggunaan diuretik : …………………………………………..

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang …………. Tinggi badan ……….. Bentuk tubuh …………….
Turgor kulit : …… kelembaban/kering membran mukosa : ………
Edema : Umum: ………Dependen: ………………………………..
Periorbital : ……………. Asites : ………………………….
Distensi vena jugularis : ………………………………….
Pembesaran tiroid : ……….. hernia/massa …………………… halitosis : ………………………
Kondisi gigi/gusi :……………………………………………..
Penampilan lidah :……………………………………………..
Membran mukosa :……………………………………………..
Bising Usus :…………………………………………….
Bunyi napas : …………………………………………….
Urin S/A atau : Kemstiks: ………………………………….

Higiene
Gejala (Subjektif)
Aktifitas sehari-hari : Tergantung/Mandir : ………………
Mobilitas : ………………Makan : ………………………….
Higiene : ………………Berpakaian : ……………………….
Toileting : ………………
Waktu mandi yang diinginkan :……………………………….
Pemakaian alat bantu/prostetik :……………………………….
Bantu diberikan oleh : ………………………………………….

Tanda (Objektif)
Penampilan Umum : ……………………………………………
Cara berpakaian : ……. Kebiasaan Pribadi: ……………..
Bau badan : ……… Kondisi kulit kepala : ……………
Adanya kuku : …………………………………………….

Neurosensori
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : ………………………………………
Sakit kepala : Lokasi nyeri : …………Frekuensi: …………………
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : …………………………..
Stroke (gejala sisa) : ………………………………………………
Kejang : ………Tipe : ……Aura ………… Frekuensi : …………
Status postikal : ………………Cara mengotrol : …………………
Mata : kehilangan penglihatan:……Pemeriksaan terakhir: ……….
Glaukoma : ………………… Katarak : …………………….
Telinga : kehilangan pendengaran : …… Pemeriksaan terkhir: …… Epistaksis : ……………………………………………………

Tanda (Objektif)
Status Mental : …………………………………………..
Terorientasi /disorientasi :
Waktu : ………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………..
Orang : …………………………………………………….
Kesadaran : ………. Mengantuk : ……. Letargi:………………..
Stupor : ………………Koma: …………………………..
Kooperatif : ………Menyerang : ……Delusi : ………………
Halusinasi : ……………… Afek (gambarkan) : …………

Memori : saat ini: ………yang lalu : ………………………..
Kaca mata : ……………… Kontak Lensa : …………. Alat bantu dengar: …………
Ukuran/reaksi pupil: ka/ki…………………………………………
Facial drop: ………………. Menelan :………………………….
Genggaman tangan/lepas : Ka/ki : …… Postur: …………………..
Refleks tendon dalam : …………Paralisis: ……………………

Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala (Subjektif)
Lokasi ……… intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) ……… frekuensi ……........
Kualitas : ………Durasi : …….Penjalaran : ……………………….
Faktor-faktor pencetus : ……………………………………………
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : ………….

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka: …….. menjaga area yang sakit : ……………
Respons emosional : ………Penyempitan fokus : ………………

Pernapasan:
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/sputum : ………………
Riwayat bronkhitis : …………. Asma : ………………
Tuberkulosis : ……………… Emfisema : ……..
Pneumonia kambuhan : ……………………………………………..
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : ………………………….
Perokok : ……Pak/hari : ………..Lama dalam tahun: ………
Penggunaan alat bantu pernafasan: ………Oksigen : …………

Tanda (Objektif)
Pernafasan: Frekuensi : ….. Kedalam :…….. Simetris :…………
Penggunaan otot-otot asesori : ……napas cuping hidung : ………
Fremitus : …………………………………………………..
Bunyi nafas :………………………………………………………
Egofoni :……………………………………………………..
Sianosis :………………… jari tabuh :……………………
Karakteristik sputum : …………………………………………….
Fungsi mental/gelisah :…………………………………………….

Keamanan :
Gejala (Subjektif)
Alergi / sensistivitas : ………………. Reaksi : …………………
Perubahan sistem imun sebelumnya :………………… Penyebab: …………………
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : …………………………………
Perilaku resiko tinggi : ……………Pemeriksaan : ………………
Transfusi darah/jumlah : ……………… Kapan : ………………
Gambaran reaksi : ……………………………………………
Riwayat cedera kecelakaan : ………………………………………
Fraktur/dislokasi : ……………………………………………
Astritis/sendi tak stabil : …………………………………
Masalah punggung : …………………………………………
Perubahan pada tahi lalat : …………….. Pembesaran nodus : ……
Kerusakan penglihatan, pendengaran : …………………………….
Protese : ………………Alat ambulatori : ……………………….

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : ……………Diaforesis : ………………………….
Integritas kulit : ………………………………………………….
Jaringan parut : ……………… Kemerahan :………………………
Laserasi : …………………Ulserasi : ……………………….
Ekimosis : …………………Lepuh :…………………………..
Luka bakar : (derajat/persen) : …. drainase : ……………………..
Tanda lokasi dengan gambar








Kekuatan Umum : ……… Tonus Otot : ………………
Cara berjalan : …………………ROM : ………………
Parestesia/paralisis : .........................................................................
Hasil kultur, pemeriksaan Sistem Imun : ……………………..

Seksualitas : (Komponen dari interaksi sosial)
Aktif melakukan hubungan seksual : ………………………………
Penggunaan kondom : ……………………………………………
Masalah-masalah/kesulitas seksual : ………………………………
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : ………………………

Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke :……lamanya siklus: ………durasi : ……………
Periode menstruasi terakhir : ………Menopause : ………………
Rabas vaginal : ………berdarah antara periode : ………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : ……………………………………………………………….…..
PAP smear terakhir : ……………………………………………

Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis : ……………….. Gangguan Prostat : ………………
Sirkumsisi : ………………Vasektomi : ………………
Melakukan pemeriksaan sendiri : …..... Payudara/Testes: ………………………
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : …………………………………………...

Tanda (Objektif)
Pemeriksaan : ………………Payudara/penis/tertis : ……………
Kutil genital/lest : ……………………………………………

Interaksi Sosial
Gejala/subjektif
Status perkawinan : …………….......... Lama: …………………..
Hidup dengan : …………………………………………………….
Masalah/masalah/stress: ………………………………………......
Keluarga besar : ……………………………………………
Orang pendukung lain : ……………………………………………
Peran dalam struktur keluarga : ……………………………………
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi ……………………..........................................................................
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : ……………………………………………………………………..

Tanda (Objektif)
Bicara: jelas : ……………… Tak jelas : …………………
Tidak dapat dimengerti: ……. Afasia : ………………………….
Pola bicara tak biasa/kerusakan : ……………………………….
Penggunakan alat bantu bicara :…………………………………..
Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain
: ……………………………………………………………………
Pola interaksi keluarga (perilaku) : ………………………………..

Penyuluhan /Pembelajaran
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus): ………….. Melek huruf : ……………
Tingkat pendidikan : …………………………………………
Ketidakmampuan belajar (khusus) : …...........................................
Keterbatasan kognitif : …………………………………………
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : ………………………

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama, kultural yang dianut) : ………………………………
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : …………………
Diabetes : …………………… Tuberkulosis: …………………..
Penyakit jantung : ………. Stroke : …………………………
TD Tinggi : ….......................... Epilepsi : ……………………
Penyakit ginjal: ……………….. Kanker…: …………………..
Penyakit jiwa: ………….. Lain-lain : …………………………
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) …………………
Obat dosis waktu Diminum secara teratur Tujuan
……… ……. ………. …………………….. ……………. ……… ……. ………. ……………………..…………….
……… ……. ……….………………………..…………….

Obat tanpa resep : obat-obat bebas :………………………………..
Obat-obat warung :………..Tembakau: ……….Perokok/tembakau: ……….
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi) : …………………………
Diagnosa saat masuk perdokter : …………………………………
Alasan di rawat per pasien : …………………………………...
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya ………………………………………………………………………
Bukti kegagalan untuk perbaikan : ……….…………………
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : …………………………

Pertimbangan rencana pulang
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : …………………
Tanggal informasi di dapatkan : …………………………………
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : …………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : ……………
Keuangan : …………………………………………...
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : ………………………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : …….
Penyiapan makanan : …… Berbelanja : ………
Transportasi : …………………Ambulasi :………………...
Obat/terapi IV: …………………Pengobatan : ………………
Perawatan luka : ………………. Peralatan : ………………
Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) : ………………………………….
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : ………………...
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ………………...